O auxílio-doença será devido ao segurado que, após cumprida, quando for o caso, a carência exigida, ficar incapacitado para o seu trabalho ou para a sua atividade habitual por mais de quinze dias consecutivos.
Não será devido auxílio-doença ao segurado que se filiar ao RGPS já portador de doença ou lesão invocada como causa para a concessão do benefício, salvo quando a incapacidade sobrevier por motivo de progressão ou agravamento dessa doença ou lesão.
O direito ao benefício de auxílio-doença, inclusive o decorrente de acidente do trabalho, deverá ser analisado com base na data de Inicio da Incapacidade fixada pelo pericia médica para o segurado empregado, empregado doméstico, trabalhador avulso, contribuinte individual, facultativo, segurado especial e para aqueles em prazo de manutenção da qualidade de segurado.
O Inicio do beneficio será fixado:
I - no décimo sexto dia do afastamento da atividade para o segurado empregado, exceto o doméstico;
II - na data da incapacidade, para os demais segurados, quando requerido até o trigésimo dia do afastamento da atividade ou da cessação das contribuições; ou
III - na Data de Netrada do requerimento, quando requerido após o trigésimo dia do afastamento da atividade ou da cessação das contribuições para todos os segurados.
Quando o acidentado empregado não se afastar do trabalho no dia do acidente, os quinze dias de responsabilidade da empresa serão contados a partir da data que ocorrer o afastamento.
No caso da data da Incapacidade do segurado ser fixada quando este estiver em gozo de férias ou licença-prêmio ou qualquer outro tipo de licença remunerada, o prazo de quinze dias de responsabilidade da empresa, será contado a partir do dia seguinte ao término das férias ou da licença.
Se o segurado empregado, por motivo de doença, afastar-se do trabalho durante quinze dias, retornando à atividade no décimo sexto dia, e se dela voltar a se afastar dentro de sessenta dias desse retorno, em decorrência da mesma doença, fará jus ao auxílio doença a partir da data do novo afastamento, e se o retorno à atividade tiver ocorrido antes de quinze dias do afastamento, o segurado fará jus ao auxílio-doença a partir do dia seguinte ao que completar os quinze dias de afastamento, somados os períodos de afastamento intercalados.
O INSS poderá estabelecer, mediante avaliação médico-pericial, o prazo que entender suficiente para a recuperação da capacidade para o trabalho do segurado .
Na análise médico-pericial poderá ser fixada a data do início da doença e a Data de inicio da Incapacidade, devendo a decisão ser fundamentada a partir de dados clínicos objetivos, exames complementares, comprovante de internação hospitalar, atestados de tratamento ambulatorial, entre outros elementos, conforme o caso, sendo que os critérios utilizados para fixação dessas datas deverão ficar consignados no relatório de conclusão do exame.
Caso o prazo fixado para a recuperação da capacidade para o trabalho seja insuficiente, o segurado poderá solicitar a realização de nova perícia médica por meio de pedido de prorrogação - PP nos quinze dias que anteceder a cessação do benefício, cuja perícia poderá ser realizada pelo mesmo profissional responsável pela avaliação anterior.
Para fins de concessão de benefício por incapacidade, a partir de 1º de janeiro de 2004, a perícia médica do INSS poderá solicitar o PPP à empresa, com vistas à fundamentação do reconhecimento do nexo técnico previdenciário e para avaliação de potencial laborativo, objetivando processo de reabilitação profissional.
Caso haja indeferimento do benefício devido ao não reconehcimento da incapacidade laborativa, o segurado pdoerá pedir perícia de reconsideração em até 30 dias após perícia negada ou cessação do benefício, sendo que o requerente tem direito a apenas um pedido de reconsideração.
No caso de novo pedido de auxílio-doença, se a perícia médica concluir pela concessão de novo benefício de mesma espécie, decorrente da mesma doença, e sendo fixada o inicio do beneficio até sessenta dias contados da data da cessação do benefício anterior, será indeferido o novo pedido prorrogando-se o benefício anterior, descontados os dias trabalhados, quando for o caso.
Ao segurado que exercer mais de uma atividade abrangida pela Previdência Social, e estando incapacitado para uma ou mais atividades, inclusive em decorrência de acidente do trabalho, será concedido um único benefício.
No caso de incapacidade apenas para o exercício de uma das atividades, o direito ao benefício deverá ser analisado com relação somente a essa atividade, devendo a perícia médica ser conhecedora de todas as atividades que o segurado estiver exercendo.
